Анкета
Как Вас зовут и как с Вами связаться?
Какие запросы с кожей беспокоят в первую очередь?
*Select one or more options
Как давно наблюдаете эти проблемы?
Какой у вас тип кожи?
Появляется ли жирный блеск в течение дня?
Бывает ли ощущение стянутости?
Как Ваша кожа реагирует на солнце?
Реакции кожи на факторы
*Select one or more options
Считаете ли свою кожу чувствительной?
Бывают ли реакции на косметические средства?
Были ли аллергические реакции на косметические процедуры в прошлом?
Есть ли аллергии (пища, пыльца, шерсть, металлы, лекарства, бытовая химия)?
Отметьте сопутствующие состояния/заболевания
*Select one or more options
Принимаете ли сейчас препараты?
*Select one or more options
Были ли в последние 4–8 недель
*Select one or more options
Склонность к
*Select one or more options
Домашний уход
Привычки
*Select one or more options
Сон
Стресс
Какую степень интенсивности фейспрактик/массажа вы предпочитаете?
Отметьте зоны, которым вы хотите уделить внимание
*Select one or more options
Согласие на фотофиксацию результата (для динамики, без публикации)
Подтверждение об отсутствии заболеваний
Я подтверждаю отсутствие у меня следующих заболеваний: воспалительные заболевания кожи, герпес простой и опоясывающий, гипертоническая болезнь 2–3 степени, стенокардия, гемофилия, беременность, ВИЧ; онкологические заболевания; сахарный диабет, туберкулёз.
Согласие на проведение процедуры
Даю своё согласие на проведение процедуры сотрудником ИП Дмитриевой И.А., ОГРНИП 325470400037502, ИНН 784001874721 (далее — Оператор), зарегистрированному по адресу: Ленинградская обл., Кировский р-н, г. Шлиссельбург, ул. Песочная, д. 36.
Подтверждение об ознакомлении и отсутствии противопоказаний
Подтверждаю, что до начала проведения соответствующей косметической процедуры ознакомлен(а) с её проведением; не имею противопоказаний по здоровью для проведения выбранной косметической процедуры. В случае выявления и установления медицинских противопоказаний, ограничений, особых рекомендаций для проведения определённой косметической процедуры обязуюсь заблаговременно до начала проведения процедуры предупредить об этом сотрудника Студии.
Поверхностные пилинги

Описание процедуры.
В ходе процедуры химического пилинга может возникать неприятное или умеренное жжение кожи, покраснение и отёчность в течение 24 часов. При использовании поверхностных пилингов возможно появление корочек и небольшого шелушения. Перед процедурой необходимо сообщить мастеру о приёме медикаментов или наличии аллергических реакций до процедуры. Я понимаю, что после химического поверхностного пилинга обезвоживание кожи может вызвать раздражение и шелушение, а также обеспечить себе надлежащий уход: использование крема, противовоспалительных и обезжиривающих средств. Процедура не приводит к повреждению эпидермиса, однако возможны индивидуальные реакции. Я даю согласие на проведение пилинга и подтверждаю, что понимаю его особенности и возможные последствия.
Ультразвуковая / микротоковая терапия

Я подтверждаю, что был(а) проинформирован(а) о существующих противопоказаниях к ультразвуковой и микротоковой терапии, а именно: эпилепсия, беременность, заболевания кожи, сердечно-сосудистые заболевания, наличие кардиостимулятора, онкология, инфекционные заболевания, сахарный диабет, заболевания крови.

Также мне разъяснено:

что необходимо сообщить о приёме лекарств, наличии болевых ощущений и любых изменений состояния;
что я должен(на) сразу сообщить мастеру, если почувствую боль или дискомфорт;
что результат зависит от индивидуальных особенностей организма.
Кроме этого, могут быть выявлены другие медицинские противопоказания — этот вопрос необходимо решить со своим лечащим врачом. По итогам первичного приёма, а также полученных данных о состоянии здоровья и наличии противопоказаний к данной процедуре, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня подписания отказа от предлагаемой процедуры и в случае возникновения осложнений (если я не сообщаю), не знал(а) о своих противопоказаниях, на мне (самой/самом) будет лежать ответственность за осложнения, возникшие в результате данной процедуры в виде микротравм (при этом могут возникнуть кратковременные изменения кровяных сосудов, синяков, гематом, аллергических реакций). Кроме того, я был(а) проинформирован(а) о том, что возможна аллергическая реакция организма на применяемые масло и гели.
Правовое информирование

На основании Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», я, клиент «LUMI beauty lounge», подтверждаю, что мастер владеет информацией о моём состоянии и процедуре в том, чтобы принять решение или не проводить данную процедуру, и во время процедуры оказывать содействие специалисту. Данные сведения предоставлены, чтобы лучше проинформировать меня о том, нужно ли обратиться к врачу до или после посещения студии и/или до или после процедуры.

Применяются меры, признанные законными и разрешённые на территории РФ. На основании Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вы как клиент «LUMI beauty lounge» имеете право получить информацию о вашем состоянии здоровья до начала процедуры, о периоде приёма времени и противопоказаниях. Данные сведения предоставляются, чтобы полностью проинформировать вас, прежде чем вы дадите или не дадите своё согласие на эту процедуру.
Шаг: